O rol da ANS é obrigatório
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que todos os planos de saúde são obrigados a cobrir. A negativa de qualquer procedimento constante nesse rol é ilegal e pode ser questionada judicialmente.
Procedimentos fora do rol podem ser cobertos?
Sim. O STJ decidiu que, mesmo para procedimentos não listados no rol da ANS, o plano pode ser obrigado a cobrir quando há indicação médica e ausência de alternativa terapêutica equivalente no rol. Essa é a chamada cobertura por analogia.
Urgência e emergência têm cobertura imediata
Em casos de urgência e emergência, o plano de saúde é obrigado a garantir atendimento imediato, independentemente de carência ou de o prestador estar na rede credenciada. A recusa nesses casos é ainda mais grave e gera indenização majorada.
Como agir na prática
Ao receber uma negativa, documente tudo: guarde o comunicado de negativa, o pedido médico, os laudos e exames. Esses documentos são fundamentais para a ação judicial. Com a documentação em mãos, um advogado especializado pode ingressar com medida liminar para garantir o procedimento com urgência.